2023年大学贫困生补助申请书的条件(优质10篇)

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大学贫困生补助申请书的条件篇1

尊敬的领导老师们：

我是来自____大学国际交流与公共外语教育学院___级商务英语一班的____，是来自湘西龙山山沟里的孩子，也是土生土长的土家族姑娘，以下是我个人及家庭的基本情况：

我是大山里面的孩子但是我从小就有一个愿望，我想走出大山，去见识外面世界，并设想着把外面的精彩带回来，所以立志要做一个有所作为的人，而我得以如愿上学的机会也是来自不易的，所以我从小就很懂事在校品学兼优，成绩从来都是名列前茅，并常担任班干部，有一定的组织，号召等能力。不过遗憾的是高中以后成绩不是很理想。

且____年由于高考失利而进入吉大学预科学院，这一年里曾一度失落消沉过，不过庆幸的是很快我振作起来了，积极参加各种校级院级等组织的活动，且自己策划的英语话剧获三等奖，其成就感我极大的鼓舞了我，强了我的自信心，现在我正式跨入了大学校们，对大学学习，生活等各方面有了更多的了解，目前担任我班学习委员，组织班级联谊，主题班会等活动，总之，我会尽自己最大的努力，抓住机会寻找机会锻炼自己，提升自己的综合能力，将来更快更好的适应融入社会。下面我想简单的说说我的家庭基本情况。

我家住在____村—一个海拔近____米的山村，那里的人民世代以务农为生，但土地却是贫瘠的，且因海拔高而对农作物生长造成极大的影响，再者，山村地区交通极为不便。

其次，我家有年近八旬的爷爷奶奶，且奶奶因年轻时罗下病根，身体一直很虚弱，去年奶奶再次因旧疾复发情况严重而送入医院，但却因为没钱被迫只住一天就出院了。

最难以承受的要数姊妹们的学杂费了，为此，二妹被迫辍学，可目前仍有一个大学生，一个中专生和两个中学生，而父母有无工作，所以实在难以负担如此重大的经济压力。

以上便是我个人及家庭的基本情况，因实在难以凑足学生的学杂费，所以特在此申请助学金，希望得到帮助完成学业，以后我定会努力学习，使自己成为有用之才，怀着感恩的心回报学校，回报社会。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

大学贫困生补助申请书的条件篇2

尊敬的.白济汛乡政府领导：

我叫梁珊珊，家住维西县白济讯乡白济讯一组，一家五口人，家里有年迈的爷爷奶奶和多病的妈妈。全家仅有一亩多点的干地，产出只能够喂两头猪。全家人生活全靠父亲两千多元的工资勉强维持，还要顾及到我昂贵的学费和生活费，通过地方党委政府和亲戚朋友多年的关心支持，我于2015年6月毕业于迪庆州民族中学，现被武汉工程大学录取。

接到入学通知书的那一天，我们全家人都很高兴，可是，当爸爸问我学费时，我犹豫了，吞吞吐吐的把学费说出来时，爸妈都沉默了。或许，对于一般的家庭，这都不是问题，可是对于我，对于我家，如此一个贫困的家庭有多难，也或许只有爸妈心里最清楚。虽然爸妈很快恢复高兴地神态，但是爸妈眼里那一闪的无奈却永远的定格在了我的心里。

也许，在很多家庭里孩子是不用为学费烦恼的，但，对我来说却不是。得知国家有这么一项政策，我仿佛看到了希望，无论自己能不能申请到这个贫困补助，我都会非常感谢国家和学校对我们贫困生的照顾。

最后我想说：对于这个未知的大学，无论以后的生活是怎样的，我都会坚强的走过去，用在大学里学到的知识创造美好的未来，来回报国家，回报这个社会！

xxx

20xx年xx月xx日

大学贫困生补助申请书的条件篇3

敬爱的校领导：

您好，我是___班的___，出生在一个贫穷而落后的村庄。当我从村里怀着梦想走进这所学校时，我觉得一切都是那么美好，充满期待，很有动力，因为我可以通过自己的努力去赢得自己想要的，实现自己的人生价值。

可一踏入学校，我就有一股无形的压力，不是因为我不够努力，而是现实带给我无法逃避的环境，在这个处处需要钱来支撑的社会中，我显得那么的捉襟见肘，我无法改变家庭的贫穷，爸爸几年前下岗失业后，在家里种地，爸爸是那么的努力，那么辛苦，可是由于没有其他技术，只能每天汗流浃背，却不能决定是否可以有个好收成，每年收入不多且无法保证，只能维持家庭开支和我的一部分学费而已，妈妈由于身体不好，家里又有上了年纪的外婆和正在上学的妹妹，所以只能在家照顾外婆生活起居，一家人虽然艰辛，但是也很幸福。

虽然妹妹去年考上大学了，减轻了妈妈的负担，但是却增加了家里的经济负担，家里已经无法支付我们俩个姐妹的学费和生活费，所以我很希望得到助学金，为了更好的完成我的学业，也为了减轻爸爸的负担，让他可以稍微休息一下。

当然我不只因为我的家庭条件而申请助学金，我认为穷不是别人帮助你的唯一原因，也不是你可以拿来换取同情的条件，一个努力奋斗的人，不放弃，充满希望，积极上进的人才是值得别人帮助的，因为那会让人觉得他的帮助是非常有用的，是在为祖国培养一个有用的人才。

我从进学校的那天起，就决定我要通过自己的努力成为一个优秀的护士，我很爱护士这个职业，因为我可以用自己的爱心和所学知识去帮助人，让他们减轻痛苦。我还有一个更大目标，我想成为像南丁格尔那样伟大的人。所以在学校的每一天我都很努力，努力的学习课本上的知识，像一头饥饿的雄狮见到一头羚羊，但是在学了很多之后就非常想去实践，在去年的实训中，我也认真向老师请教，努力的学以致用，更好的掌握了知识，更加坚定了我可以成为一名优秀护士的信心，并且我的付出也得到了肯定，我获得了优秀实训生的称号，我很高兴，我的努力得到了一个小小的回报，但在高兴之余，我又在实训中知道，我还有很多知识不懂，很多技术不熟练。在一回到学校我就针对自己的弱处经过了加强，又补充了很多新的知识，希望更好的得到锻炼，我认为在大城市可以见到更好的护士，可以学到更多的东西，因此我报了北京的航天中心医院，这样我就可以更好的完成我的梦想。

但北京这么一个国际大都市，又使我感到胆怯，因为我的家庭条件无法支付我在北京的生活费，所以我想申请助学金，来缓解家里的压力，也为了更好的提高自己创造条件，我相信在有了保障之后，我肯定会变得更加优秀，成为一名更加出色的护士。

此致

敬礼

申请人：__

大学贫困生补助申请书的条件篇4

尊敬的老师各位领导：

我是会计11级01班学生，因家庭经济困难，特申请贫困生。我来自济宁鱼台一个贫困的家庭，一家四口人，家还有上学的弟弟和年迈的奶奶。父母均在家务农，靠种地为生。由于年收入平均起来只有八千多点，还要顾及到正在读中学的弟弟和我，爸妈知道只靠家里这点收入是无法付得起弟弟和我的着高昂的学费的，也只能趁农活比较清闲的时候偶尔的去镇里给别人打打零工挣点钱来维系家用，家里的奶奶身体也是欠佳，经常生病，对于奶奶的身体，爸妈虽然也很头疼，但是更多的却是心疼，总是无微不至的照顾，无论医疗费多贵，爸妈也从来不在乎，只希望奶奶身体能够健健康康！

接到入学通知书的那一天，我们全家人都高兴地喜出望外，我们盼来盼去终于盼到了这一天。可是，当爸爸问我学费时，我犹豫了，吞吞吐吐的把8000元的学费说出来时，爸妈都愣住了。或许，对于一般的家庭，这都不是问题，可是对于我，对于我家，如此一个贫困的家庭有多难，也或许只有爸妈心里最清楚。虽然爸妈很快恢复高兴地神态，毅然的说一定会让我走进这个大学的校门，但是爸妈眼里那一闪的无奈却永远的定格在了我的心里。爸妈都是小学毕业，没有太多的文化知识，他们从小吃了不少亏，所以爸妈都希望我和弟弟能够好好学习，学习更多多的文化知识。虽然，我没有很顺利的考上本科院校，但是，无论怎样，我都不会放弃自己，因为爸妈从来没有放弃我，不为自己，我也要为了在家流血流汗的爸妈。我心里暗暗告诉自己：“你一定要争气，一定好好学习专业知识，找个好工作”！

也许，大学的生活对于别人来说是轻松安逸的，但，对我来说却不是。因为，我要勤工俭学，在减轻家里的经济负担的同时也锻炼了自己。得知国家有这么一项政策，我仿若看到了希望，无论自己能不能申请到这个贫困补助，我都会非常感谢国家和学校对我们贫困生的照顾。

最后我想说：对于这个未知的大学，无论以后的生活是怎样的，都会坚强的走过去，用在大学里学到的知识来回报国家，回报这个社会！

此致

敬礼

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

大学贫困生补助申请书的条件篇5

尊敬的学校领导：

我是信息09级网络技师班学生莫xx，因家庭经济困难，特申请贫困生。

我非常感谢国家对我们贫困生的资助和关爱，我现在十分需要领导、学校、国家帮助我，让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。

我是一个平凡的学生，出生于一个贫穷的小山村，那也是一个偏僻的地方，更是一个交通闭塞的地方。能够从这样贫瘠的土地上走出来，是我最大的幸运，更是我谨记教诲，努力拼搏的结果。在庆幸的同时，也增添了父母的皱纹和苦难。由于我的爸爸妈妈都是农民，他们因为我高兴，更加为我而担忧。高兴之余巨额的学费却让他们吃不香，睡不好。我家没有什么收入，父母为了供养我们姐妹上学早已是倾囊所其，每当缴纳学费时，仿佛看到年长的父母又老了几岁，腰也弯了很多。做女儿的知道他们也为我的学校费用而担心。

经过多年的努力，带着全家人的梦想，我来到衡阳技师学院读书，但是我的学费却让我们一家更强列地感受到了生活的不易。我考虑到家里的实际情况，愿打算放弃继续求学这条道路，早日参加工作来减轻父亲的负担，贴补家用，但是父亲通过自身的经历，深切体会到了文化知识的重，之后，父亲告诉我：“只有教育才能改变家里的生活状况。”所以，他不顾一切的让我们读书，但是这三年的巨额学费是我家的负担，而我的父母情愿为了我的前途，无怨的背负一大笔债务，家里只有4亩左右的水稻勉强能提供家用，因此全家的年收入也只有几千元，除去还债，日常开支，所剩也就无几了，所以学费一直困扰着我们，作为家庭的一员，我替父母担忧，同时也为自己担忧。但是为了将来，我必须读书上学，才能在以后的生活不会那么的苦。

接受更多的知识是我的梦想，回报社会是我的追求，为了它，父母付出了很多，而我自己又何尝不是呢！何况还有妹妹的学费。也许很多人都需要钱，可是，我知道自己的处境，真是举步维艰，所以我会更加努力，决不让父母和学校领导失望，我相信，一个平凡的学生会用自己的努力让平凡的人生更加精彩。

我希望学校领导能给我这次机会，作为贫困生中的一员，我相信自己会将这次资助利用在自己的学业上，让自己的素质、修养、文化得到提高，做一名优秀合格的大学生，将来为社会服务，为祖国效力。

此致

敬礼

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

大学贫困生补助申请书的条件篇6

xxx:

我叫xx，是xx级系本科班的一名学生。我来自xx省xx市一个比较偏远的小县城，xx县。

以收入为主，平时家里没有什么特别经济收入，大学期间的高额学费和生活费，使得本来困难的家里更加雪上加霜。以前家里就父亲一根支柱，可是贩近几年，母亲为家忙里忙外，也落下了以身的毛病，去贩贩年母亲还做了手术，家里的条件一年不如一年了。更当父母把省吃检用的钱把钱寄给我，他们希望我能过的好。父母只想让我好好学习，我只能用学习成绩来回报他们，每次向家里报告好成绩的时候，都可以感受到父母舒心的笑容，还有他们的嘱咐，让我再接再励!

也许是父母们对与儿女的关爱，他们总是要我们不要太薄对自己，总是把最好东西留给我们，他们自己说"钱我们俩回努力去挣的，你尽管按你的需要去做你的事情吧!只要你将来能够有所作为。"每当我听到这句话，我都回感到镇镇心痛。一种欲摆无奈的心情。我只愿为他们减轻些。这几千元的助学金对我来说能解决家里的困难。

很小的`时候，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，同时也是你今后能够摆脱贫困的基础保障。所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。

穷人的孩子早当家，为了让他们付出的能得到一丝儿安慰，我从小到大都在各方面严格要求自己，力求做到最好，让他们更加对我省心，也力求使自己成为他们的骄傲和安慰。在家里我主动承担大部分家务，在学校我刻苦努力。我的懂事赢得了邻里一致好评，我的努力受到了老师的夸奖和同学的进步，并于中考时以优异的成绩考上省重点，于高考时成为我们村这一年唯一的本科生。生活的磨练打造了我的懂事，办事认真负责，学习刻苦努力，生活态度乐观向上，生活作风，习性优良。这也使我在大学生活中颇有受益。大学虽说是一个全新的与社会接轨的舞台，学习不再是唯一的胜券，它对我们有了更高的要求。但是由于我学习上，生活上，思想上的不断努力，积极进取，同时不断反思调整自己，在过去的两年中也小有收获。

在生活上，我朴素节俭，严于律己，宽于待人，尊敬师长，并在平时积极和同学交流沟通、融洽和睦地相处。大学的学习生活，是我人生中一个极为重要的阶段，在这期间，我不与同学比吃穿，只比在大学学到了什么、学到了多少，在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。另外由于家庭经济情况不好，所以自从在专科时期我就开始利用课余时间、节假日勤工俭学：在校外做过发单员、促销。虽然很多大学生都看不起这类的工作，但我认为它们不仅帮我减轻了父母的经济负担，也让我学习到许多课堂上学不到的东西，通过工作时与别人的互动、交流也使我的性格变得开朗多了，提高了我与人交往、为人处世的能力。

本人在校期间品行良好，成绩优良，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺。我平时对同学们都很热情，因为受父母的影响，无论家庭情况是怎样，但也一定要热心帮助同学，给人以微笑，再此同时也要热爱学习，因为无论在任何时候知识都是很重要的，因为父母深知知识的重要性。现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。我会努力好好学习，争取上进!只要自己一有能力，就马上回馈社会，帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。

xx

日期

大学贫困生补助申请书的条件篇7

尊敬的领导：

我是xx班的一名学生，我叫xxx。经高中几年的勤奋学习、奋斗拼搏，我在今年高考中获得了xxx分的好成绩，并被xxx大学录取，看着通知书，我感到很欣慰，心中的喜悦难以言说。可一看那高昂的学费和自己的家庭，对大学，学生只能望而却步了。

我出生于xx县xx乡xx村的一个农村家庭。家里有爷爷、奶奶、父亲、母亲，还有姐姐和我，六个人挤在不足60平方的经常漏雨的土坯方老房子里。爷爷、奶奶年事已高，有时生活不能自理，且经常患病。姐姐现在大学一年级结束了。平时放假，姐姐很少回家，靠在外面做临时工积攒生活费。而这个假期，姐姐也不回来了，在外面打工筹备下一年的学杂费。即使如此，家里仍欠下了几万元的债务。

更不幸的是，在前一段日子，母亲在干活时滑倒了，导致左小腿处脚筋断裂，第一次手术后，又因伤口发炎，不得不再做第二次手术，高昂的手术费使本就不富裕的家庭雪上加霜，而家里的劳动力父亲也是积劳成疾，病痛缠身，所有这些让作为子女的姐姐和我看在眼里，愁在心里，好几次，姐姐都向母亲提出了退学的请求，可都被母亲坚决的骂了回去。母亲常说：“即使再苦再难，我们也要将你们供出去……”现在我也考上了大学，但想着校园里的朗朗书声，我却不敢想象我去大学后，家里又会变成什么样子。

所以，特向尊敬的各位领导申请贫困资助，希望大家能帮帮我，帮帮我的家庭，您的恩情我会永远记在心里，我一定会努力完成学业，并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您！

希望得到你们的帮助为盼！

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

大学贫困生补助申请书的条件篇8

尊敬的各位领导：

您好！

我叫，是xx级物理系本科班的一名学生。我来自xx省xx市一个比较偏远的小县城，xx县。

三口之家主要以几亩农田的庄家收成作为家庭的经济来源。平时家里没有什么特别经济收入，大学期间的高额学费和生活费，使得本来困难的家里更加雪上加霜。以前家里就父亲一根支柱，可是在前几年他也倒了，为了给家里增加收入，他去矿里上班可不幸的是却被矿车撞到了上身，锁骨断了，虽然矿上给支付了大部分的医药费，但是还有其他的钱也令我们不堪重负，最重要的是父亲从此失去了劳动力，家里的收入断了，就连种地都成了问题。近几年，母亲为家忙里忙外，也落下了以身的毛病，去年母亲还做了手术，家里的条件一年不如一年了。更当父母把省吃检用的钱把钱寄给我，他们希望我能过的好。父母只想让我好好学习，我只能用学习成绩来回报他们，每次向家里报告好成绩的时候，都可以感受到父母舒心的笑容，还有他们的嘱咐，让我再接再励！

也许是父母们对与儿女的关爱，他们总是要我们不要太薄对自己，总是把东西留给我们，他们自己说“钱我们俩回努力去挣的，你尽管按你的需要去做你的事情吧！只要你将来能够有所作为。”每当我听到这句话，我都回感到镇镇心痛。一种欲摆无奈的心情。我只愿为他们减轻些。这几千元的助学金对我来说能解决家里的困难，以后的专升本还是为在学生活费等费用一再向学里要，我想给父母减轻一些负担。

很小的时候，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，同时也是你今后能够摆脱贫困的基础保障。所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。

穷人的孩子早当家，为了让他们付出的能得到一丝儿安慰，我从小到大都在各方面严格要求自己，力求做到，让他们更加对我省心，也力求使自己成为他们的骄傲和安慰。在家里我主动承担大部分家务，在学校我刻苦努力。我的懂事赢得了邻里一致好评，我的努力受到了老师的夸奖和同学的进步，并于中考时以优异的成绩考上省重点，于高考时成为我们村这一年的本科生。

生活的磨练打造了我的懂事，办事认真负责，学习刻苦努力，生活态度乐观向上，生活作风，习性优良。这也使我在大学生活中颇有受益。大学虽说是一个全新的与社会接轨的舞台，学习不再是的胜券，它对我们有了更高的要求。但是由于我学习上，生活上，思想上的不断努力，积极进取，同时不断反思调整自己，在过去的两年中也小有收获。

在生活上，我朴素节俭，严于律己，宽于待人，尊敬师长，并在平时积极和同学交流沟通、

融洽和睦地相处。大学的学习生活，是我人生中一个极为重要的阶段，在这期间，我不与同学比吃穿，只比在大学学到了什么、学到了多少，在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。另外由于家庭经济情况不好，所以自从在专科时期我就开始利用课余时间、节假日勤工俭学：在校外做过发单员、促销。虽然很多大学生都看不起这类的工作，但我认为它们不仅帮我减轻了父母的经济负担，也让我学习到许多课堂上学不到的东西，通过工作时与别人的互动、交流也使我的性格变得开朗多了，提高了我与人交往、为人处世的能力。

本人在校期间品行良好，成绩优良，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺。我平时对同学们都很热情，因为受父母的影响，无论家庭情况是怎样，但也一定要热心帮助同学，给人以微笑，再此同时也要热爱学习，因为无论在任何时候知识都是很重要的，因为父母深知知识的重要性。

现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。我会努力好好学习，争取上进！只要自己一有能力，就马上回馈社会，帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

大学贫困生补助申请书的条件篇9

尊敬的领导：

您们好!

我是机电工程系机电班学生xxx。我在思想上积极向上，心态乐观。在生活中，我做事积极，与同学友好相处，遵守纪律,我加入了院团委社团部，这让我学到了很多知识;我积极参加了系上组织的足球比赛、班上组织的知识竞赛等课外活动。在学习中，我与老师相处融洽，上课认真，按时完成作业，学习努力,考过了英语二级和计算机一级考试，我始终保持在班上前十名的成绩，平均成绩达到八十分以上，无挂科，无重修，综合素质被评定为优秀。

我来自四川省，父母是农民，家中共有4人，父亲与母亲均

在家务农。父亲在空闲时间到别人家做散工，20xx年时，父亲因手受伤，需要治疗，在家休养一年多，花去了家里仅有的一点积蓄。母亲体弱多病，患有严重的颈椎病以及风湿病，常年需要治疗。母亲坚持做针线活。妹妹年幼，还在读书，经常生病，去年因生病发高烧，连续住了一个月的院。我的学费和生活费加重了家里的经济负担。

根据国家助学金评定要求，我符合学年国家助学金

评审条件，特此申请，望批准。

此致

敬礼!

申请人：xx

20xx年xx月xx日

大学贫困生补助申请书的条件篇10

尊敬的建工学院领导：

您们好！我叫田宇来自建筑工程学院11级工程管理专业2班，我是一名喜爱读书、热爱集体并且性格温和的男孩。我出生在一个贫穷而又落后的小村。家中有五口人，父母只有初中文化，无固定经济来源，只能依靠在家务农争取微薄的基本日常开支，由于多年的劳累，父母两人身体状况较差，尤其是母亲，身体虚弱，长期需要服药，农业收入低微，所以全年收入十分微薄，我还有一个哥哥和一个妹妹正在读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我们读书，与此同时家里也欠下了一定的债务。

从很小的时候起，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。今年我圆满的完成了12年的学业，光荣的参加了高考。

当我得到了***的录取通知书的时候，全家人都很高兴。因为我们俩是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年才出的大学生。但是对于一个普通的农村家庭来说两个大学生的学习费用真是一个天文数字。

为此家中面临着巨大的压力，家中实在是再拿不出足够的钱来供我上大学，可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。

所以我一定要完成我的学业在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则；在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。

我想我自己不会被贫困击倒，而且会更加努力，来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力，我会更努力!因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。

此致

敬礼

申请人：xxx

年 月 日