在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?下面是小编帮大家整理的优质范文,仅供参考,大家一起来看看吧。

施工安全承诺书简洁篇1

xxx:

我以名义承接的工程由我方负责施工,现承诺如下:

一、对工程投标、结算、竣工以及工程保修期间内的`所有工作由我方完成并承担期间发生的一切费用。

二、我方在施工过程中发生的一切费用(包括工伤事故)均由我方承担并偿还,与贵公司无关。

三、我方决不以贵公司名义对外欠材料费、机械费、设备费等一切费用,如有发生由我方承担经济、法律责任(在保证金中扣除),与贵公司无关。

四、我方保证不拖欠民工工资,如有拖欠、所有法律、民事、经济责任由我方承担,与贵公司无关。

五、因工程的质量、安全、工期现场文明施工等问题受到业主和行政部门的指责、处罚、我方承担全部责任,与贵公司无关。

六、我方保证不得发生任何安全事故,否则,一切经济、民事、法律责任均由我方承担,与贵公司无关。

七、自愿执行本公司安全工器具管理办法。见附表

八、自愿执行本公司工伤保险。

九、自愿执行工程合作协议书的所有条款和内容。

承诺人:xx

xx年x月x日

施工安全承诺书简洁篇2

一、建立健全安全管理机构,加强施工安全技术管理,配备各种相关专业技能操作人员、安全管理人员和特种作业人员,加强对工人的教育和培训,不使用不经过培训或培训不合格的人员上岗。

二、加强施工管理,严格执行《煤矿安全规程》、《矿山工程施工及验收规范》、《煤与瓦斯突出防治规程》、《煤矿防水规程》、《煤矿施工安全规程》等相关规定和安全制度。

三、认真编制施工组织设计和操作规程,并严格执行。合理安排一期、二期、三期施工顺序,严格按照一期工程要求进行安全施工,随意缩短工期,盲目赶进度,杜绝多头多方位施工和超强度、超能力组织施工的行为。

四、建立和完善“一传三防”,预防水害,完善交通、屋面管理、供电、设备维护等安全管理体系。严格执行重大隐患排查治理制度和防范应急处置措施,及时排查治理隐患和重大危险源,不排除隐患或不具备安全条件不施工。

五、配备专职安全员,负责施工现场安全帽的安全监督检查;严格执行施工安全措施和岗位安全责任制;加强精细化管理,规范工人操作细节,严格执行规章制度、安全标准和安全措施,做好现场安全检查和管理工作“三违”工作、安全措施不到位,施工。

六、加强内部管理,建立健全内部管理制度,杜绝转包、违法分包和挂靠资质现象,绝不弄虚作假。

七、强化生产过程管理的领导责任,实行领导班子成员现场带班制度,工人同时下井,同时上井。

八、严格管理施工设备和材料,不使用不符合安全标准、安全性能低、职业危害严重、危及安全生产的淘汰、落后工艺和设备。

九、为员工提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并监督教育其按照规定正确佩戴和使用。

十、建立健全应急预案体系,加强应急教育、队伍建设和演练,熟悉应急知识和避灾路线,一旦发现异常情况必须立即停止工作并迅速撤出人员。

十一、不开展任何违法建设活动。

承诺单位:xx公司项目部

xx年xx月xx日

施工安全承诺书简洁篇3

__________________(以下简称“ 本单位(人)”)受_______________ 委托负责________________________。

施工工期为: 年 月 日至 年 月 日。施工人数约为: 人(名单附后)。

本单位(人)特此声明愿意接受及遵守___________(项目名称)外围场地高空施工安全规范中的一切管理规定,包括但不限于遵守如下条款:

一、本单位(人)承诺遵守国家、北京市制定之全部法律法规或政策性文件,并遵守贵司制定的___________(项目名称)区域内一切物业管理之规章制度。

二、本单位(人)承诺遵守北京市不时颁布之临时管理措施或限制措施,并按照贵司的要求执行该等措施,本单位(人)不因此向贵司提出任何形式的索赔。

三、本单位(人)承诺遵守《施工现场质量安全管理的通知(京建施〔20xx〕248号)》及其他与高空作业人员、施工人员安全规范相关的规定进行施工。

四、此外,本单位(人)还承诺:

3、所有参与本次施工的人员均持有相关资格证书,具备法定的上岗施工资格条件;

7、保证有足够的技术力量安全操作有关机械设备;

8、必须服从贵司的监督和检查;

9、按照贵司制定的施工时间计划进行施工;

10、必须服从贵司为施工人员办理临时施工证件;

13、遵守本承诺书所列之《施工人员进场工作流程》以及贵司不时作出之相关修改与解释。

五、本单位(人)承诺因以下原因造成安全事故或损失责任由本单位(人)自行承担。

1、违反正规操作规程操作;

2、拒绝按照物业公司安全指引操作;

3、施工人员无证上岗;

4、施工人员无有效保险证明;

5、施工人员施工过程中损坏公共设施、设备;

6、施工人员施工过程中出现任何人员伤亡事故;

7、其他违反法律法规或本承诺书规定的事故。

本承诺书自签发之日起生效。

本单位(人)负责人(盖章):

施工安全承诺书简洁篇4

中铁建设集团有限公司:

为了加强对施工现场的安全管理,强化安全意识,依据国家的有关安全法规、条例、标准和规程,签订本工程施工安全责任承诺书。要求施工单位自觉遵守和履行责任书内的各有关条款,对违反责任内条款,造成安全事故的由施工单位承担全部责任。我单位现郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

1、我单位在进场前,应在向公司及监理单位送审的施工组织设计中,认真编写施工安全措施,措施要求有针对性和可操作性。

2、建立健全安全生产责任制,必须成立施工现场安全生产、防火领导小组。组长由项目经理担任,成员由施工队长、安全员、施工班组长、分包项目经理等组成。

3、加强全体施工人员的安全生产教育。定期组织施工人员学习安全生产管理规定,提高思想认识,始终树立安全生产意识。做好工人岗前培训和新工人上岗培训。做到使每个工人明确自己岗位的安全技术、操作规范。

4、项目经理是施工工地直接责任人,对施工现场安全生产负直接责任。

5、建立安全生产报告制度。施工队要建立开工安全生产报告制度,具体实施项目开工安全生产报告、分项工程开工安全生产报告、用电安全生产报告、用火安全生产报告、每月安全生产报告等。

6、施工现场必须制作安全警示牌和安全警示条幅;要确保现场道路畅通;大型构件堆放整齐。施工现场必须按规定配备足够的安全消防器材。

7、施工人员自觉遵守公司各项管理规定,如发生人为的不安全行为,危及人身、财产安全的,必须无条件立即整改,并接受公司职能部门的检查监督,对公司相关部门开出的“整改通知单”的问题坚决整改。

8、公司项目部管理人员发现有重大不安全因素时,随时有权要求停工整改,施工方不得继续违章操作强行施工。

9、安全问题包括但不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

1、做到“四口”防护:在建工程的楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口必须用临时拦杆或盖板等加以防护。

2、“五邻边”防护:尚未搭设外脚手架的阳台边、楼层边、层面边、跑道两边、卸断平台外侧边必须设置1米高的双栏杆和安全网。

3、安全通道:施工人员及其他人员,在施工过程或上下班的`进出口处,应设置专门的安全通道。

4、高处作业:对相关的高处作业,必须参照《建筑施工高处作业安全技术规范》设计并搭置可靠的内外脚手架、防护网等,制订可行的安全生产防护措施,确保作业安全。

5、防止机械伤害:施工机械应严格按施工规范进行操作,配备安全装置,加强机械保养和维护,保证机械正常运转,对重点运输机械进行定期安全检查。相关人员必须持有效证件上岗,运转要有记录。

6、进入现场必须戴安全帽。

现场施工用电应按《施工现场临时用电安全技术规范》的要求进行布置和安排。

1、配电间:配电间必须按临时用电的规定进行设计和安装,同时由培训合格的专业电工负责,并落实责任制,保证日常的维护和使用。

2、现场用电设施:配电箱应符合“三级配电两级保护”的要求,电线敷设按“三相五线制”的要求进行安装。

3、机械用电:机械用电应符合“一机一闸一漏一箱”的规定,并落实到专人负责。

4、现场施工照明:晚间作业应有足够的照明,潮湿等特殊环境的施工,应使用安全低压照明,照明专用回路应配置漏电保护。

1、严格控制动火作业:为防止明火作业引发火灾,应履行动火报告,严格控制明火作业。

2、木工房防火:木工房是防火的重点区域,应及时清扫杂屑,严禁烟火,制作醒目警示,配备消防器材。

3、材料仓库及资料室防火:制订防火制度、责任到人,并配足消防器材。

4、宿舍及办公室防火:严禁随意用电用火,落实防火责任人。

5、不得使用电器取暖或烧煮,不得随意随地焚烧杂物等。

2、塔吊安装完毕必须进行严格验收,并经安监部门检查核发准用证后方可使用

3、必须由专人负责塔吊指挥,指挥人员和司机必须持证上岗。

必须掌握所用工人的情况,不得收留和使用身份不明或身份证件不齐的人员,不得使用和收留历史不清或有违法犯罪行为的人员。

对出现各类安全生产事故,应按有关规定及时上报。出现各类安全生产事故及时上报,协助调查和处理工作,努力将损失减少到最低限度。对施工现场出现重大安全及火灾事故者,扣除施工单位履约保证金,并按规定对当事人进行重点处罚;出现火警或局部火情,扣罚施工单位5000-50000元,扣罚项目经理1000-10000元,扣罚安全员500-5000元,扣罚当事人1000元并立即开除。

承诺施工单位(盖章):

负责人:

电话:

20xx年月日

一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。

二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制,配备工程建设项目专职安全员,并认真落实各项施工安全管理规定。

三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训,特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

四、工程建设中安全管理的重点场所,地点部位等处都要设立醒目的警示标志。

五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品格合证书,辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。

六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。

七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产的监督。

八、工程建设施工期间发生任何安全责任事故,本承包人愿承担一切责任。

承诺人(签字并盖章):

年月  日

1、确保认真组织好施工期间的安全预防工作,确保施工期内无任何安全事故,如果发生任何安全事故由本单位自行承担一切后果。

2、建立健全现场安全、运输环节安全、土石方工程安全、用电安全、各类机械安全等安全作业制度。

3、配备专职安全员,悬挂安全施工标语。

4、确保所有工序按建筑法和设计图纸以及监理单位要求施工。

5、对涉及变更等工程施工,必须先行报告,按审核批准的施工图纸施工并编制好施工组织设计和安全施工方案。

6、对各施工人员、施工车辆和机械驾驶员做到经常提醒安全施工。

7、制定切实可行的施工事故的应急方案。

8、进入基坑砌墙人员做到佩戴安全帽。

9、施工现场在开工前,按施工总平面和分部,分项工程平面布置,安排好施工作业棚,材料堆放的位置。

10、施工现场内危险地段的坑、井、沟、陡坡、线路等设置“危险”或“禁止通行”的标志,夜间设红灯信号。

11、施工现场道路必须保持畅通,夜间施工有足够照明,电线路架设必须符合电气规程要求。

12、工地材料,设备的堆放,必须整齐稳固,拆除的模板,边角废料等及时消除。

13、施工现场饮食卫生必须符合有关法律法规的规定。

14、挖土施工必须视土质情况留有一定边坡(坡视土质情况而定)。

15、对施工现场可能影响往来行人安全地段必须设立明显的安全警示标记。

16、机械作业时候,必须有人现场统一指挥作业。

17、驾驶人员作业前对机械、安全制动装置详细检查,确保安全可靠,所有机械驾驶人员必须是持证上岗。

18、各种机械的操作使用,必须按机械本身的操作规程执行。

19、不得破坏施工沿线所有桥涵、道路、原有的下水管道以及所有电线电缆等设施。

承诺单位:

承诺人:

年月 日

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施工安全承诺书简洁篇5

为保证万博商城二期室内装饰工程项目施工安全,乙方施工承包人xxx郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

一、承诺在施工期间,严格按河南天地装饰工程有限公司和现场总包的要求,依照相关法律法规,明确安全责任,做好施工组织设计和施工安全技术交底,服从公司相关部门的日常管理和检查。

二、承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度和培训教育记录,保证施工人员不违反公司安全规定和国家法律法规。服从河南天地装饰工程有限公司和现场总包的监管。

三、承诺文明施工,保证现场不出现消防安全事故和工伤事故,设立现场安全负责人,向公司相关部门解释施工消防、安全工作保障情况及施工方案实施情况,保证施工人员和公司及第三方人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺完全负责,与河南天地装饰工程有限公司和现场总包无关。

四、为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并监督教育其按照规定正确佩戴和使用。

五、承诺施工人员自觉遵守甲方安全管理规定,如发生人为的不安全行为,危及人身、财产安全的,必须无条件立即整改,并接受甲方公司职能部门的检查监督,对公司相关部门开出的“不合格项整改通知单”的问题坚决整改。

七、本承诺书是河南天地装饰工程有限公司和现场总包的对外来施工安全监管的有效证明文件,是合同的附件,具有法律效力,承诺方如有违反,按第三条意见处理。

八、安全问题包括但不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

本承诺书一式三份。公司存档一份,公司项目部一份,承包人一份,施工完成由承包人将此承诺书做为结算凭证。

承包人:

日期:

施工安全承诺书简洁篇6

为配合做好第 105 届中国出口商品交易会(以下简称广交会)特装展位用电安全管理工作,明确责任,规范管理,确保安全,为宾客营造安全的洽谈环境,根据广交会安全管理需要,本单位 作为第 105届广交会第三期2.1a1-3展位号)特装展位的使用单位,偕同该特装展位布展施工单位 特向广交会承办单位中国对外贸易中心(集团)承诺:

一、严格遵守《第105届中国进出口商品交易会参展手册》的展馆防火规定和展馆用电安全规定,对筹撤展及展出期间因违章电气施工或违章用电引起的一切后果,承担第一责任,并愿意接受中国对外贸易中心(集团)依据双方签订的合同中违约条款作出的违约责任追究。

二、指定专人负责本单位在广交会期间的用电安全管理,做好筹撤展及展出期间现场值班维护,随时消除安全隐患,确保展馆安全。

三、自觉接受广交会有关部门的监督管理,切实落实安全保障措施和整改措施。

四、自觉明确电气施工方与用电方的安全责任,建立并落实内部安全责任制。

本承诺书一式三份,中国对外贸易中心(集团)、特装展位使用单位及 特装展位布展施工单位各一份,自签字递交之日起生效。本承诺书是第 105 届《广交会特装用电申报表》的必要附件。

承诺单位(展位使用单位): 承诺单位(特装展位布展施工单位):

(公章) (公章)

法定代表人或安全负责人 法定代表人或安全负责人

(签名): (签名):

该展位用电安全责任人: 该展位用电安全责任人:

(签名): (签名):

联系电话: 联系电话:

日 期:xxxx 年xx月xx日 日 期:xxxx年xx月xx日

施工安全承诺书简洁篇7

甲方:

乙方:

一、工程项目

1、项目名称:滨北线18.716km(上)桥梁大修工程(圬工梁加固)

2、施工地点:滨北线18.716km(上)桥

3、施工期限:20xx年5月27日至6月30日

二、安全防范内容

1、施工单位按施工计划及施工组织设计进行施工,设备管理单位按要求做好配合及安全、质量监控。

2、配合单位按规定时间到达施工现场,施工中严禁扩大影响范围,在规定的时间内完成施工计划。

3、必须保证倒运材料、机具对行车与人身安全。

4、施工安全防范范围:滨北线18.716(上)桥梁施工人身与行车安全(施工材料有毒,必须按有关规定做好防范)。

三、安全分工与责任划分

甲方:

1、施工前与乙方到现场共同确定施工影响范围,设备管理单位按要求做好配合工作。

2、设备管理单位及时提出安全注意事项。

3、按营业线施工监督的规定派驻现场安全质量监督员参与施工管理工作,确认施工安全条件,并有权制止乙方的违章、违纪行为。

4、确定施工现场防范范围并进行现场监控。

5、监督检查施工质量与对行车安全的影响,严禁扩大施工范围。

乙方:

1、严格按批准的设计文件和施工组织设计进行施工,遵守上级部门颁发的规章、文件、通知等规定。

2、施工前,按甲方提供的确定安全范围,制定安全措施。

3、施工中做好现场安全防护,确保在规定时间内完成施工计划,保证施工安全防范范围内的人身与行车安全,并承担一切责任。

4、施工中会同设备管理单位共同确认安全条件,及时消除不良问题。

四、安全措施

甲方:

1、严格执行部、局、分局颁发的规章、办法、文件、通知等有关规定。

2、严格对施工计划进行审核,按时参加施工,明确施工影响范围和安全注意事项。

3、严格施工现场的检查和联系,做好施工的配合和现场监控工作。

4、对乙方违规、违章作业有权制止,并根据情节可以提出警告或停止施工。

乙方:

1、严格执行部、局、分局颁发的规章、办法、文件、通知等有关规定。

2、按要求对施工计划进行施工,施工前确认作业地点内的线路、桥梁、电缆以及附属设备情况和安全注意事项。严禁扩大施工范围。

3、确保施工计划兑现,保证施工安全防护范围内的列车运行安全与人身安全。同时按铁路高空作业的有关规定,制定安全措施。

4、上下桥面与桥上行走时,设置专人防护确保人身的绝对安全。

五、施工配合项目

根据施工计划提出的施工配合项目,双方必须共同审核、确认后要认真遵照执行;其它未尽事宜,双方共同协商。

六、本协议经双方领导签字后,分别报主管业务部门批准后生效。本协议一式四份,双方各一份存查,主管业务部门各一份。

甲方代表签字:

乙方代表签字:

xx年xx月xx日

施工安全承诺书简洁篇8

武汉燃气热力集团公司:

为实现安全生产、文明施工,保证该工程顺利进行,我公司郑重承诺:

三、加强对进场作业人员的安全教育培训。特种作业人员均做到持有效证上岗;

以上承诺为本公司及项目经理真实意识的表示,如有违反,愿接受相关方依法或依照依定给予的处罚。

武汉文达建筑安装工程有限责任公司

年 月 日

施工安全承诺书简洁篇9

承诺事宜:

根据国务院安全生产委员会及信息产业部关于加强安全生产管理的有关文件精神及中国联合网络通信有限公司三门峡分公司(以下简称联通公司)20xx年工程项目建设对安全生产的有关要求,我公司作为工程项目的施工单位,对本期工程的安全生产工作承诺如下:

1、施工范围:xx。

2、为参加工程施工的人员办理相关的手续,无相关手续,不允许上岗。

3、对参加工程施工的工程人员进行安全生产方面的有关知识培训,并通过安全生产培训考试合格后,方可参加工程建设施工。

4、在工程施工中,注意爱护联通公司的各种设备、设施,严禁偷盗、挪用和破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡施工人员违反本条款,一经发现我公司将加倍处罚,严肃处理,情节严重的送公安机关处理。

5、在工程施工中,注意保护已有的通信设施,包括联通公司及其他运营商的通信设施和其他设备,如果造成联通或其他运营商的通信设施和设备通信障碍,责任由我公司承担,与联通公司无任何关系。

6、在工程施工中,加强安全生产教育,规范施工,严格按照安全操作规范进行操作,按照规定配置相应的安全防护措施,确保工程施工安全。如果在本期工程施工中,因施工造成的伤、病、残、亡或财产损失等安全责任,概由我公司承担,与联通公司无任何法律责任。

6、在施工中遵守有关法律法规,遵守中国联通安全管理制度、措施和规定,严格遵守安全操作规程,对违反规定而造成的损失和后果,由我公司承担。

7、我公司对于分配站点施工内容全部保证按照技术规范及要求按时完成,绝不出现挑站点的情况。

8、其他未尽事宜,按照安全生产有关管理办法处理。

施工单位:xx

法人/委托人:xx

日期:xx年xx月xx日

施工安全承诺书简洁篇10

在当前安全形势严峻,全员进行大反思、大检查的情况下,为做好本职安全工作,履行安全职责,切实把安全工作放在首位,本人xx,担任xx项目经理部 安全总监 职位,现对本职工作做以下承诺:

1、切实树立“安全第一”的思想,对本单位安全事务负有义不容辞的责任,建立健全安全生产管理机构,落实全员安全生产责任制。

2、确保国家安全生产方针、政策、国家(行业)、集团公司、公司安全生产法律法规、标准、管理制度在本单位内得到认真贯彻执行和落实。

3、预算和编制项目安全生产经费投入计划,保证安全生产经费投入的有效实施。保证职业健康安全管理体系的有效运行。

4、参与安全防护方案的审查,监督安全技术措施的落实工作,督促各部门开展安全管理工作。

5、对项目的各级各类人员履行安全生产职责时效性进行督促检查和督促落实。

6、对项目部开展的安全风险评价、重大危险因素和重要环境影响因素控制措施的落实和管理效果进行督促检查。

7、组织进行安全检查,发现隐患督促制定措施,监督整改落实,并复查整改效果。

8、保障员工安全教育培训、安全生产竞赛活动有效开展;定期组织安全生产工作会议,分析安全生产动态,及时解决安全生产中存在的问题。

9、监督检查特种作业人员持证,特种设备维护保养、劳动防护用品的发放和管理。杜绝和预防职业病的发生。

10、在发生安全生产事故时,认真组织事故应急救援,对事故进行调查处理,并及时向上级主管部门报告。

11、修订完善本单位生产安全事故应急救援预案,负责指挥事故应急救援工作。对预案中存在的问题进行解决落实,督促开展事故应急救援演练工作,确保本单位事故应急救援预案得到有效实施。

12、施工中不用低素质的人,杜绝好人主义,不当老好人。

13、如本项目发生事故,协助项目经理,组织抢救,并协助上级妥善做好事故善后处理及调查。本人自愿接受公司和项目撤职、降职、除名等行政处罚和经济处罚,并承担相应法律责任。

xxx

20xx年xx月xx日

施工安全承诺书简洁篇11

承诺单位:

承诺事宜:

根据国务院安全生产委员会及信息产业部关于加强安全生产管理的.有关文件精神及中国联合网络通信有限公司三门峡分公司(以下简称联通公司)20xx年工程项目建设对安全生产的有关要求,我公司作为工程项目的施工单位,对本期工程的安全生产工作承诺如下:

1、施工范围: 。

2、为参加工程施工的人员办理相关的手续,无相关手续,不允许上岗。

3、对参加工程施工的工程人员进行安全生产方面的有关知识培训,并通过安全生产培训考试合格后,方可参加工程建设施工。

4、在工程施工中,注意爱护联通公司的各种设备、设施,严禁偷盗、挪用和破坏施工现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡施工人员违反本条款,一经发现我公司将加倍处罚,严肃处理,情节严重的送公安机关处理。

5、在工程施工中,注意保护已有的通信设施,包括联通公司及其他运营商的通信设施和其他设备,如果造成联通或其他运营商的通信设施和设备通信障碍,责任由我公司承担,与联通公司无任何关系。

损失等安全责任,概由我公司承担,与联通公司无任何法律责任。

6、在施工中遵守有关法律法规,遵守中国联通安全管理制度、措施和规定,严格遵守安全操作规程,对违反规定而造成的损失和后果,由我公司承担。

7、我公司对于分配站点施工内容全部保证按照技术规范及要求按时完成,绝不出现挑站点的情况。

8、其他未尽事宜,按照安全生产有关管理办法处理。

施工单位:

法人/委托人:

日 期: 年 月 日