申请人： 姓名(或用人单位名称)、 性别、地址、职务(岗位)

法定代表人：职务

委托代理人

被申请人： 姓名、性别、地址、职务(岗位)

法定代表人：职务

委托代理人：

(事由)

上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

(协议内容)

1、 ×××××××××。

2、×××××××××。

3、×××××××××。

双方当事人(签名)

调解委员会主任(签名)

劳动争议委员会(公章)

年 月 日