（ ）字第 号

____________：

申请人______因对被申请人______作出的______具体行政行为不服向本机关申请行政复议。本案具体行政行为所依据的______需要审查处理。

根据《中华人民共和国行政复议法》第七条、第二十六条、第二十七条的规定，现将______转送你单位审查处理，请将处理结果及时函告我单位。

复议机关_____（盖章）

_____年_____月_____日

附：相关材料______份