刑事赔偿复议申请书

　申请人：(基本情况)

　被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等

　申请事项：

　(写明要求赔偿的具体数额等)

　申请事由：

　(写明事情的经过、起因和具体的后果等)

　此致

　被申请单位的名称

　申请人：

　年月日

　附：书证　　份

　物证　　份

　证人证言　　份

　证人姓名、工作单位、住址