委托人:

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受委托人:

姓名: 职务:

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现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中,作为我的_________________诉讼代理人。

代理人_________________的代理权限为: 代理人_________________的代理权限为:

委托人:(签名)

年 月 日