企业名称

行业代码

停业期限

起始日期： 年 月 日

终止日期： 年 月 日

停业理由

企业负责人签字： 年 月 日

工商行政管理机关 审核意见

年 月 日（公章）

营业执照及副本、印章交回情况

送印照人签字： 收印照人签字：

年 月 日

备 注