____________［ ］号
______（申请人）：
你（你单位）____年____月____日对______________________
（被申请人的具体行政行为）不服提出的行政复议申请，依法应当向____________（行政复议机关）提出。
接到本告知书后请按照《中华人民共和国行政复议法》第九条规定的行政复议申请期限，____________（行政复议机关）申请行政复议（自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止的时间，不计入法定申请期限）。
特此告知。
年 月 日
（行政复议专用章或者法制工作机构印章）