甲方（派遣单位）名称：
住所：
法定代表人（委托代理人）：
联系电话：
乙方（用工单位）名称：
住所：
法定代表人（委托代理人）：
联系电话：
根据《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规规定，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
一、劳务派遣合同期限
（方）因 原因，要求提前解除与 （方）的劳动合同。经协商， 甲方按照乙方要求从 年 月 日起派遣 名劳务人员到乙方工作，派遣期至 年 月 日止。
二、劳务费用标准及结算
（一）劳务费用标准：乙方按照每人每月 元标准向甲方支付劳务费用，劳务费用包括应支付甲方派遣的劳务人员的工资、应缴纳的各项社会保险费及其他费用。
（二）结算时间和方式：乙方于 月 日前以银行转帐方式将期间所有劳务费用一次性支付到甲方帐户。
三、甲方在乙方妥善办理完毕工作移交手续后支付乙方包括但不限于工资、经济补偿金、代通知金等所有费用等共计￥ 元（大写： 人民币）。
四、乙方自愿放弃其他所有诉求。
五、其他
本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等的法律效力
甲方：（盖章）
法定代表人或（委托代理人）：（签名）
年 月 日
乙方：（盖章）
法定代表人或（委托代理人）：（签名）
年 月 日