申请人：(写明名称、国籍、地址及法定代表人的姓名、职务)

被申请人：(同上)

被申请人所属(写明事情的起因)

特申请你院予以扣押，责令被申请人提供相应数额的人民币担保。

申请人提供 担保。如因申请人的申请错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。

此致

中华人民共和国 　　海事法院

附：附件名称和份数

申请人：

年　月　日

(公章)