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不鸣则已,一鸣惊人——距下关节运动学分享

很多人都会觉得

医学知识冷冰冰的

肌肉、骨骼、关节、组织都复杂又枯燥

但对于治疗师而言

它们是生动的、可爱的

甚至是可以从中体悟出一些人生道理的


今天,我想继续为大家分享关于距下关节的运动情况。


看过我前一篇出文:下蹲时踝关节卡住了?这个地方不可忽视!——踝关节运动学分享(内附操作视频)的朋友们就会了解,虽然通常情况下,一提到脚踝运动,我们就会自然联想到位于内外踝之间的距小腿关节运动,可其实,距小腿关节运动十分有限,我们以为的那些运动,多是其他关节代偿给距小腿关节的。


其实,距下关节才是真正发挥作用的那一个。


但距下关节并不为多数人所知。我在学习到这部分知识之前,也觉得距下关节无甚用处。可在经过一系列学习后,才发现这是个“不鸣则已,一鸣惊人”的角儿。



 
距下关节的结构特点


距下关节,又称为距跟关节,是距骨下关节面和跟骨上关节面组合成的关节。这个关节将跟骨和距骨连接在一起,构成身体重力从胫骨传到跟骨直至地面的传导柱。


距骨下关节面与跟骨上关节面构成三个连接,分别是后侧小面、中间关节面、前侧小面。如下图。

(图片来源网络,侵歉删)

关节形状的特点使得足部和小腿间得以进行相对的额状面及水平面的动作。这些动作对于行走或跑步时适应不平的地面、及以外侧或内侧急停时很重要。


 
距下关节的运动特点


距下关节的相对运动符合凹凸原则,即凹面关节在运动时滑动方向和自体运动方向是一致的,凸面关节在运动时滑动方向和自体运动方向是相反的。当跟骨相对于距骨内翻时,距下关节接触面会增大,这有利于体重通过小腿和距骨向地面的传导。


距下关节的运动轴是由跟骨后外下方斜向前内上方,斜经跗骨窦,至距骨颈上内侧的假想轴。该轴与水平面呈约42°夹角,与矢状面呈约16°夹角。


如下图,距下关节围绕该轴可以进行较大角度的内翻/外翻活动,但因为距下关节轴向内、前、上方倾斜,内翻/外翻活动的同时还会伴有一定程度的内收/外展运动,以及十分微小的跖屈/背屈运动。距下关节允许的内翻活动度约为25°,外翻活动度约为12°。

距下关节的活动分为两种:


1、是无负重下跟骨在固定的距骨下活动,如步行中足部离地时距下关节会出现外翻动作

2、是负重下跟骨与距骨间的相对运动,如支撑反应期足部会出现的内翻动作


因为距骨被牢固地固定在榫眼内,距下关节的动作常合并距骨及小腿的活动,如下图所示。

而跟骨则相对地处于被地面固定状态,距下关节变成了距骨、小腿复合体与跟骨之间的连接结构。当跟骨内翻时造成距骨内收、背屈,引起胫骨外旋;相反,当跟骨外翻时造成距骨外展、跖屈,引起胫骨内旋。


那么,在一个步态周期内,距下关节是如何起作用的呢?

  • 在正常步态周期中,距下关节以休息位着地

  • 支撑反应期时会内翻约5°以抵消地面传来的反作用力以及承接由小腿和距骨传来的体重

  • 支撑相中期到支撑相末期的开始阶段内翻状态不会改变

  • 支撑相末期的后期会出现距下关节约2°的外翻,直到摆动相早期距下关节才恢复休息位


如果踩在坎坷的地面上,距下关节情况如何呢?

此时,距下关节则承担了代偿距上关节活动的角色。因为这一机制的存在,踝关节损伤的可能性大大降低。


 
距下关节的稳定性与松动手法



距下关节稳定性一方面由三角韧带提供,另一方面由自身关节囊和小韧带提供。距下关节的后侧小面、以及前侧小面和中央小面各有自己的关节囊,提供一些被动稳定性。后侧小面与前侧/中央小面之间有骨间韧带和颈韧带,提供了距下关节最主要的被动稳定性。


当距下关节过紧或活动性降低时,同样可以施用关节松动手法进行关节活动性的改善。


这里,我为大家演示下距下关节由外向内的松动方法,用以改善距下关节外翻活动和跟骨疼痛。




 
距下关节周围肌肉分析


距下关节的活动直接受到附着在跟骨上的肌肉的影响。


附着在跟骨上的肌肉有哪些呢?


附着在跟骨上的肌肉有三条,即腓肠肌、比目鱼肌和跖肌跖肌起于股骨外上髁线,从阿基里斯腱(跟腱)内侧嵌入到跟骨粗隆处,该肌肉较小,对踝关节跖屈活动影响不大。腓肠肌起于股骨内、外髁后侧,比目鱼肌起于腓骨后侧近端1/3及腓骨头与胫骨后侧,二者都通过阿基里斯腱止于跟骨粗隆。三条肌肉都受到胫神经的支配。


阿基里斯腱作为人体最粗的肌腱,对踝关节和距下关节的活动影响很大。


腓肠肌和比目鱼肌的收缩,会通过阿基里斯腱使踝关节跖屈。腓肠肌跨越膝关节和踝关节,可以产生较大的跖屈力矩,其内在由快收缩肌纤维组成,在跑步及跳跃等时发挥巨大作用。比目鱼肌仅跨越踝关节,由慢收缩肌纤维组成,在姿势维持等耐力活动中发挥巨大作用。


此外,远端固定时,比目鱼肌收缩会使胫骨后移,表现为膝关节伸直。因此,当股四头肌无力时,常常出现比目鱼肌代偿伸膝的现象。尽管二者都通过阿基里斯腱止于跟骨粗隆,但二者对于距下关节内外翻的影响却不尽相同。


如下图,比目鱼肌肌腱组成了阿基里斯腱的内侧约2/3部分,腓肠肌肌腱组成了阿基里斯腱外侧约1/3部分。因此,对距下关节而言,比目鱼肌是强大的内翻肌,腓肠肌是外翻肌。

Gait Analysis Normal and Pathological Function (SecondEdition) , P 60 .




对于距下关节运动学的分享就介绍到这里

下次为大家带来跗横关节的分享

欢迎大家与我在评论区交流研讨

 

作者介绍


程亚洲

程亚洲,物理治疗师,毕业于上海中医药大学康复治疗学系,曾工作于同济大学附属养志康复医院,2014年全国大学生康复技能大赛二等奖获得者。擅长关节松动术和神经松动术治疗四肢关节和颈项腰背疼痛。

上海脊近完美康复中心

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