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消渴及糖尿病

   消渴及糖尿病

                                            2015/7/23

(本知识点不只适患者。文中所涉术语,不影响观感。会心者可悟真谛。)

消渴是指以口渴、尿少为主证的病症,又指以多饮、多食、多尿及尿有甜味,甚或消瘦、肥胖为特征的病症,多因过食甘肥及情志失调而引起脏腑燥热、阴虚火旺所致。根据症状及病情发展阶段的不同,消渴分为上、中、下三消。上消者,以烦渴多饮为主,小便清利、大便如常;中消者,以消谷善饥为主,形体消瘦、烦热便秘;下消者,以小便频数、量多而略稠为主,口燥多饮、头晕目花、腰膝酸软,久则面色黧黑、畏寒肢冷。现代医学中的糖尿病、尿崩症、神经性多尿、急性热病之烦渴等,均属消渴范畴。

消渴其证皆起于中焦(脐上膈下)而极于上、下。

“中消者脾也,善渴善饥,能食而瘦,溺赤便闭。”(《证治汇补·消渴章》)可见这是脾胃蕴有实热,壮热食气耗津的结果(因热代谢性消耗),当用“调胃承气汤”(百度可得)下之。这种因脾胃实热所致之中消证,其右部之脉滑而且实。但有一种类似此中消证的脉象却呈微弱状,其患者饮食甚勤,一时不食即心中怔忡,此乃系大气下陷并中气亦随之下陷之证,不属中消证,治时宜用升补气分之药(如张锡纯的“升陷汤”),可佐以收涩之品与健补脾胃之品,切勿误用承气下之。

与蕴有实热相反的是脾胃湿寒、真火衰微。此谓心火难以下照,肾阳(丹田元阳真火)难以上达,水湿不能上升,水火熟腐水谷之功用偏废,气化不能正常进行是也。这在下消属于腹中气化不升(难以生成清阳之气),碳水化合物之精微不能随清阳之气上达于肺与氧生成水而致渴,其原因是脾胃湿寒极于下而损伤元阳,或相火(相火是命门之火,与丹田真火一气贯之)衰微、肾关不固(饮一斗溲亦一斗),真阴真阳虚衰等等。故“下消者肾也,精枯髓竭,引水自救,随即溺下,稠浊如膏。”(《证治汇补·消渴章》)这种下消证古来皆用肾气丸(金匮肾气丸)治之。肾气丸用桂、附散寒湿,补元阳,升大气(或用干姜、白术祛寒湿,补中阳),用干地黄(生)、生山药滋肾中真阴以上潮润肺,并协同山萸肉以封固肾关等。其实消渴之证多是脾肾两虚,真阴不足,元气不升,所以张锡纯制方亦效肾气丸以升元气、养真阴及健脾胃止渴为要。而元气升则脾升胃降,寒湿亦自去矣。通用之方为(玉液汤):生山药一两(1两=30克或46克),生黄芪五钱(1钱=3克或4.6克),知母六钱,生鸡内金(捣细)二钱,葛根钱半,五味子三钱,天花粉三钱。

脾胃蕴有实热可极于上,尤阳明胃腑之实热及其使体内的血、津液、元阴等阴液损耗而出现的虚火热(如心肺肾同时阴虚内热),其火气直通于心,若心火移热于肺,或肺本体自热而生水旋即涸去,就会出现口干舌燥,饮水不能解渴的症状,这就是“上消者心也,多饮少食,大便如常,溺多而频。”(《证治汇补?消渴章》)所谓起于中焦而极于上也。古用人参白虎汤治之。其实这是一种借用,且只有胃腑兼有实热者用之方效。即是说,若遇中、上二焦积有实热脉象洪实者,可先服白虎加人参汤(百度可得)数剂,将实热消去多半再服“玉液汤”最宜。若其肺体有热,当治以清热润肺之品;若因心火热而铄肺,更当用清心之药治之。然后再用“玉液汤”不迟。若肺体非热,因中焦湿寒或下焦气衰而腹中气化不升,则可直接用“玉液汤”以升补气化。

上消者心,中消者脾,下消者肾,至谓其证起于中焦,病各在三焦(上焦心肺、中焦膈脾胃肝胰、下焦肾膀胱肠)也。中焦胰脏病后,在内难以布施津液于三焦,从而致上焦(膈上)不能如雾以滋养脏腑官窍,下焦(脐下)不能如渎(水道)以化解淤腐、通利肠道水道。这也是中焦不能如沤以腐熟消化吸收转输水谷精微的结果。何以为“沤”?脾胃阳热以腐熟、胰腺散膏以消化吸收、脾行津液(体液免疫)以散精达肺,肺得精气、津液而下溉诸脏腑,从而通调三焦脂膜水道使其泌水有节(下归膀胱)如渎。何为“散膏”?乃胰腺分泌的胰液(蛋白酶、淀粉酶)及胰岛素(蛋白激素)也。胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者兼有而引起的高血糖,亦或因津液在脾,胰病累及于脾后所酿甜味随水道下陷等,皆可致尿中含有糖质。这就是《圣济总录》所谓“渴而饮水多,小便中有脂,似麸而甘”,或《外台秘要》卷十一的“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也”。津液少而不能统摄节制水饮则“小便数”,水道陷而令部分糖质经肾脏排泌或由网油水道泌入膀胱而随尿排出。这就是糖尿病。其食欲亢进及身体消瘦者,系胃阳亢盛耗阴,肾上腺(副肾)素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等增加肝细胞中的糖异生(将脂肪等多种非糖物质转变成糖的过程)的结果。糖随阴耗或随尿下,消耗与消瘦便成慢性循环。这种结果与中下焦病皆有直接关系。

对消渴及糖尿病的研究,中医多以气入手,现代医学则多以体液、细胞及免疫学入手,其实这是气化或分泌的两个方面,气为阳,以体液、细胞等为根,是个阴阳互根的问题,但气、津液则更加精微、精奥。气与津液可以修复细胞,恢复体液免疫。譬如胰岛β细胞(分泌胰岛素)的功能障碍应该是体液免疫问题,而胰岛素的生物作用受损则应属组织细胞学问题。许多病毒包括肠道病毒等感染后导致自身免疫反应,使人体免疫失控,引起胰岛β细胞功能减低或破坏胰岛β细胞。过度肥胖(脂肪在细胞积聚)或营养失调(积糖积热),让胰岛β细胞减少和功能紊乱,也会降低组织细胞(体内肝、脂肪、肌肉组织的细胞都含有一种特殊的蛋白质,叫“胰岛素受体”)对胰岛素的敏感性(胰岛素抵抗)。腺垂体功能亢进、肾上腺皮质功能亢进等内分泌系统病变和功能紊乱也对抗胰岛素分泌,抵消胰岛素的作用(慢性肾功能不全等病理情况下,部分Ⅱ型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者系高胰岛素原血症)。解决了这些原发病,消渴及糖尿病亦自愈矣。如何解决?这就要看中焦对气与津液的运化作用了(消渴关乎下焦,实又关乎中焦)。脾是机体细胞免疫和体液免疫中心(血库和血液过滤器),胰是人体的第二大消化腺(第一大消化腺是肝脏)。胰腺横于胃后,居脾脏和十二指肠之间,是一个藏于肝、脾、肾(后面与左肾和左肾上腺等相接)及胃肠等脏腑之中的内脏。胰是脾的副脏,称“有散膏半斤”,所分泌的高糖素、胰岛素、胃泌素、胃动素等,除了参与消化吸收物质之外,还负责调节全身生理机能。胰腺可能是沟通脾胃区与肠系膜上静脉区静脉血流的枢纽,其丰富的淋巴引流亦可沟通胆道、十二指肠、胃窦部、脾及腹膜后的淋巴引流。所以胰与脾共同参与代谢功能时,可共同构成门静脉(是肝血来源,能回血心脏。胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉是胰的动脉血供来源),形成体液淋巴引流。鉴此,着力中焦健康是极有意义的。生活方式的干预,全面调理式的用药,都是科学而又积极的。“玉液汤”既是用药,也是干预。方中以黄芪为主,得葛根能升元气止渴,佐山药、知母、花粉可大滋真阴,用鸡内金可助脾胃强健以化糖质为津液,用五味可取其酸收(收涩)之性以封固肾关(不使水饮急于下趋)。此调理令气化壮旺,津液充足,使之阳升而阴应,云行而雨施。尤黄芪等对增强机体免疫,重建细胞免疫和体液免疫等,都可建大功。此用药不但补充和加强了体内分泌的不足,而且使受损的胰岛β-细胞有机会进行自我修复,同时活化了组织细胞,强化了胰岛素受体和胰岛素的生物性,可恢复肝脏的迅速胰岛素化。

与“玉液汤”有同治作用的还有“滋膵汤”:生箭芪、净萸肉各五钱,大生地、生怀山药各一两,生猪胰子(切碎)三钱。将上五味药前四味煎汤,送服生猪胰子一半,至煎渣时再送服余一半。兼有实热者,仍要先服白虎加人参汤消去多半实热再服此汤。同样,方中的黄芪能助脾气上升,使其散精达肺;生地能助肾中之真阴上潮以润肺,还能协同山萸肉(收涩)以封固肾关;生山药能补脾固肾以止小便频数,色白入肺能润肺生水止渴,蛋白滋补胰腺(膵脏)能使其“散膏”充足(单服生山药亦能治愈消渴);生猪胰子与生鸡内金一样,同为化食之物,同为治消渴之药。尤所取生猪胰子所含胰岛蛋白激素等,其对病膵生物全息性影响,是胰岛素药物无法替代的(人正常胰液分泌占84%,胰岛素分泌占2%),所以俗传有单服生猪胰子治消渴而愈者。张锡纯在集诸药合为一方治消渴时皆屡次见效,其对“无药可医”者更屡建奇功,可见此药方对全身的调理性及胰腺病的针对性意义。其中的生物蛋白质及蛋白酶、蛋白激素等,可能是刺激胰岛素分泌或改善患者第一时相胰岛素分泌的葡萄糖以外的物质,更或是调动多种促诱导条件,如VP16、ISL1和BETA2等,及肝细胞核因子3β、肝细胞核因子-6、胰升糖素样肽-1(GLP-1)等协同作用PDX-1基因(胰腺干细胞的特异性标志。葡萄糖、激素等可调节PDX-1基因的活化)的活化,使其影响胰岛素的合成或诱导非胰岛素分泌细胞如肝细胞、胰干细胞、骨髓间充质干细胞及脂肪源性干细胞等转化为胰岛素分泌β细胞的生物调节剂。这是一个让人无法排除的联想与推断。

《黄帝内经灵枢·五变篇》指出:“五脏皆脆弱者善病消瘅(消渴)。”也认为糖尿病发病与人的体质有关。但遗传易感因素占90%以上。体质不足,就要把体质因素、病毒因素、自身免疫、饮食因素、不良情绪等放在调理范畴,以防易感。这就需要干预生活方式:1、忌高糖、高脂肪饮食,忌体力活动少,忌身体肥胖。中医认为,饮食不节(暴饮暴食),醇酒厚味,肥美甘咸等,会过度损伤脾胃,致使脾胃运化失职,酿成内热,蕴结化燥,消谷耗津,发为消渴。《黄帝内经·素问奇病论》也指出:“消渴是过食甘美肥厚所致”,“消瘅是肥贵人的常见病。”中老年人属于糖尿病高危人群,要尽量少吃糖和甜食。2、防止病毒感染和自身免疫系统异常。在某些病毒如包括肠道病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、脑炎、心肌炎等感染后会导致自身免疫反应,破坏胰岛素β细胞。自身免疫系统缺陷的糖尿病患者括成人隐匿性自身免疫糖尿病患者,其血液中的多种异常自身免疫抗体,如谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体)、胰岛细胞抗体(ICA抗体)等,亦可损伤胰岛素β细胞。3、控制情绪及精神伤害。现代医学认为,精神紧张,情绪激动,焦虑恐惧,心理压力大以及突然遭受心灵创伤、长期熬夜等,皆会引起一系列胰岛素对抗激素的分泌(肾上腺素是升糖激素,间接抑制胰岛素分泌),使血糖升高。中医也认为,情绪不调,五志过极,郁而化火,消耗津液,以致阴虚阳亢,引发消渴。4、勿过度酒色和滥服化学药物。过度饮酒可生内热,过度色欲括滥服温燥壮阳药,可致机体紊乱,燥热内生,伤人肾精阴津。此皆是发生糖尿病的危险因素。长期服用糖皮质激素类、利尿药、降压药、苯妥英钠、兴奋药等化学药物,也会引起葡萄糖的不耐受性。此外,血液循环失常、血液淤滞等也可致糖尿病。而脾虚可以导致血虚及痰浊,损坏我们的血脉,所以养脉要健脾。生活方式的干预对于胰岛素一相分泌的改善极其重要,而胰岛素第一相分泌缺失又是Ⅱ型糖尿病的发病原因,此型患者占我国糖尿病人总数的95%(糖尿病分胰岛素依赖型(Ⅰ型)和非胰岛素依赖型(Ⅱ型))。故要养成科学的生活方式(适量运动、均衡营养、低脂饮食),为健康人生打好基础。

中医认为,作为易感人群,包括自身免疫差的非遗传易感人群,有四种人容易患糖尿病:胃阳亢盛,即平素食欲亢进,有便秘倾向的阳明人(胃经,阳气最盛);少阳阳郁,即平素性格抑郁的少阳人(胆经,阳气初生);肝阳亢奋,即平素性急易怒的厥阴人(肝经,阴气衰极);肾阳不足,即体形瘦长,思想活跃的少阴人(肾经,阴气初生)。发病诱因常由于感染和饮食不当,这更说明中药调理及生活干预的重要性。需要单用药物或配合胰岛素治疗的,所用药物最好可影响第一时相胰岛素分泌,其中速效胰岛素类似物(优泌乐和门冬胰岛素),部分促胰岛素分泌剂(瑞格列奈、纳格列奈、格列美脲)等,皆可作为首选。迨药物或胰岛素停用后,中药调理可作善后。

胰岛素分泌缺陷与葡萄糖促使来自储存于β细胞中分泌胰岛素颗粒,或来自位于/靠近细胞膜的胰岛素储藏颗粒的快速释放的第一时相的丧失有关,更与胰腺β细胞凋亡异常增多而使得β细胞数目减少有关。能改善第一时胰岛素分泌的氨基酸、游离脂肪酸及胰高血糖素样肽-1(GLP-1)或其类似物艾塞那肽(exenatide)等,能提高胰岛β细胞PDX-1蛋白活化量的转染基因、转录激活酶及有关肝细胞核因子、胰升糖素样肽等生物蛋白(活化了的PDX-1通过调控胰岛素及胰岛素相关基因如葡萄糖激酶(GK)葡萄糖转运蛋白(UT2)的表达,促进胰岛素分泌,维持胰岛β细胞的正常功能,从而对抗因“糖毒性”所致的胰岛β细胞功能损伤),或皆可代以葡萄糖的调节作用并因此而对抗“糖毒性”。而中医用药与调理,则可增加对这些生物蛋白的选择,尤其有利于对PDX-1基因的活化而启动其它细胞向β-细胞转化。这也是糖尿病所要研究的要点之一。

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